复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授团队于2023年5月在《国际外科杂志》（IF:15.3）发表了关于乳腺癌诊断领域的前瞻性随机对照研究成果。该研究对比了10-G真空辅助活检设备与14-G弹簧空芯针设备在乳腺癌穿刺活检中的诊断效能。
01
研究背景和目的
乳腺癌占女性癌症的30%，是女性癌症相关死亡的第二大原因。对于不明确的乳腺病变，术前穿刺活检因其方便、微创等优点，仍是定性诊断的常规方法。超声引导下的空芯针活检(CNB)和真空辅助活检(VAB)都是经皮穿刺活检的常用方法。其中，14-G弹簧空芯针作为常规设备被广泛使用。然而，随着时间的推移，低估和假阴性事件继续存在。已发表的文献显示，导管原位癌(DCIS)的低估率为25.3%~54.0%，高风险病变的低估率为31.4%~65.0%。此外，经CNB诊断的非恶性乳头状病变术后可升级为恶性的占15.7%。而VAB方法可以获得更充足的组织，因此可以部分克服这一问题。
回顾性分析表明，8-G VAB可将14-G CNB的诊断准确率从87.0提高到98.2%。迄今为止，关于超声引导下哪种乳腺活检诊断设备提供最准确和最佳的诊断信息，仍存在许多争论。一些研究显示VAB比CNB有显著的优势，包括更明确的诊断，更高的准确性，更少的低估，更少的活检失败。然而，也有研究发现这种差异在统计学上并不显著。既往的研究主要报告了回顾性的研究结果，样本量有限，两组之间的临床偏倚不平衡。因此，该研究以准确性为主要终点进行了这项前瞻性随机对照试验。研究的目的是确定10-G VAB设备在乳腺病变诊断方面是否优于传统的14-G空芯针设备。研究目的在于获得更多的临床证据，指导活检设备的选择，优化活检程序。
02
研究方法
共纳入1470名超声下可见的、需要进行乳房组织活检的乳腺病变患者（年龄大于18岁），并以1:1的比例随机分组，接受VAB或CNB。所有患者在穿刺活检后均行手术切除。
首要研究终点是准确性，定义为在研究人群中活检病理和手术病理结果之间具有一致的定性诊断的患者比例。低估率、假阴性率和安全性评价是次要终点。
03
主要研究结果
1.患者人群特征
在2021年4月至7月期间，共有1470名患者接受了随机分组。VAB组和CNB组分别有730例和732例随机患者入选。两组患者基线和肿瘤特征(表1)平衡良好(P>0.05)。大多数病变在超声下直径大于1cm，影像学怀疑为乳腺癌(US BI-RADS 4-5)。大约一半的患者表现有钙化，20%的病变在超声上表现为异质回声模式。VAB组和CNB组分别有632例(86.6%)和617例(84.3%)患者被证实患有乳腺癌。VAB组良性病变和高危病变比例分别为11.0%(80/730)和2.5% (18/730)，CNB组分别为12.8%(94/732)和2.9%(21/732)。
2.研究终点:活检的准确性、低估率和假阴性率
在所有入组人群中，VAB的总体诊断效能优于CNB ，VAB组和CNB组分别为: 94.8% (691/730)和91.1%(667/732)，P=0.009。
在术后确诊为恶性肿瘤的患者中，VAB和CNB的准确率分别为93.8%(593/632)和89.8% (554/617)，P=0.009。
而两种设备在术后非恶性病变方面无显著差异，VAB和CNB: 100.0%(98/98)和98.3% (113/115)，P=0.501]。
共有104例病例被低估。其中102例为恶性低估，其余2例均为CNB组在手术切除时升级为高危状态。
在穿刺活检被诊断为DCIS的患者中，VAB组15.1%(8/53)和CNB组36.6%(15/41)的患者术后升级为浸润性癌(排除微浸润)。(P=0.016)
在穿刺活检证实的良性病变中，VAB组87例患者中有7例(8.0%)，CNB组107例患者中有11例(10.3%)在手术切除时升级为恶性病变(P= 0.594)。
VAB组和CNB组穿刺活检提示的高危病变低估率分别为57.1%(24/42)和66.1% (37/56) (P= 0.367)。
VAB总体恶性低估率明显低于CNB [VAB vs. CNB: 21.4% (39/182) vs. 30.9% (63/204)， P=0.035]。
此外，CNB组(48/617,7.8%)比VAB组(31/632,4.9%)有更多的假阴性结果(P=0.037)，需要手术切除作为最终诊断。
3.推荐采用VAB的人群
726例患者伴有钙化，其中VAB的准确率高于CNB(93.2% vs. 88.3%，P=0.022)。同样，在超声上回声形态不均匀的患者亚组中，VAB优于CNB(准确率:90.7 vs 83.5%)，P值为0.056，差异有统计学意义。
4.VAB有助于减少导管不典型增生(ADH)和乳头状病变的低估
在56例(每组28例)经穿刺活检诊断为ADH的患者中，21例和28例术后确诊为恶性肿瘤(VAB vs. CNB:75% vs. 100%，P=0.015)，差异有统计学意义。
共有85例患者证实有乳头状病变。VAB组和CNB组恶性低估率分别为10.3%(4/39)和30.4%(14/46)，P=0.023，差异有统计学意义。
5.穿刺活检与手术病理免疫组化结果的一致性
1070例浸润性癌患者同时存在穿刺和手术病理。VAB和CNB均表现出极高的一致性，在HER2检测中一致性大于98%，其次在ER和PR检测中一致性大于90%。对于Ki67检测，两种设备的一致性为82.6%。这些比较都没有统计学意义。
6.安全性评价
两组患者对穿刺活检耐受良好。所有患者均无与活检相关的严重并发症，包括剧烈疼痛、术后全身化脓性炎症、发热、气胸和需要紧急手术的无法控制的出血。VAB组和CNB组术后并发症发生率无显著差异。
04
研究结论
总的来说，真空辅助活检设备是空芯活检针的合理替代品，具有更高的诊断准确度。我们强烈建议对伴有钙化或超声不均匀回声的病变使用VAB。VAB设备也有助于减少ADH、DCIS和乳头状病变的恶性低估。
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总结
1.该研究是迄今为止最大样本量的前瞻性随机对照试验，比较了两种最广泛使用的活检设备，并对其有效性和安全性参数进行了完整的评估。临床医生产生的器械选择偏差得到了很好的控制和平衡。且所有患者均在活检后短时间内进行手术，使漏诊率和延迟诊断率降至最低。
2.该研究是第一个提出在超声下具有异质性回声的乳腺病变，使用VAB活检具有潜在优势。由于该亚群只有314例患者，因此还需要更大的样本量进行进一步验证。
参考文献
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