新建内瘘特点
对于内瘘的成熟过程，可查看：新建动静脉瘘的成熟（点击查看），当然在成熟前，也需要配合必要的功能锻炼（点击查看）促进其成熟，启用前及后，自我功能检测（点击查看）也非常重要。
【新瘘的特点[1]】
新建AVF早期血管壁较脆，穿刺时易穿破血管形成血肿；
内瘘血流量满足超声下血流量大于500 mL/min, 但不能满足血泵流量；
部分老年患者皮肤松弛，穿刺点容易渗血；
距皮深度较深，血管穿刺长度较短，患者不配合等造成穿刺困难；
穿刺及压迫不当造成渗血、血肿、假性动脉瘤等并发症。
*测量内瘘血管血流量
*测量距皮深度与血管内径
2.1 对于新建内瘘成熟后的穿刺注意点
【时机】2021版SOP提出AVF成熟需要4～6周，而中国专家共识则建议最好在AVF成形术8～12周以后开始穿刺使用，特殊情况也要至少1月的成熟期后始穿刺。
【距离】内瘘穿刺点距离吻合口3 cm以上，穿刺距离大于5 cm
【方式】穿刺顺序推荐从远心端到近心端进行绳梯式或扣眼式穿刺，应避免区域式穿刺，避免吻合口附近穿刺。穿刺针与皮肤呈20°～30°。
【穿刺针】新建AVF使用最初阶段，建议使用小号(17～18G)穿刺针，较低的血泵流量(180～200 mL/min)。安全型透析留置针是一种新型穿刺方式，有利于提高穿刺成功率和改善血透质量，可用于新建内瘘的首次穿刺。
【拔针止血】透析治疗结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫，按压力度要适宜，以不出血且能触摸到血管震颤为宜。
在《透析手册》［3］中，“新瘘穿刺”章节描述如下：“慢慢地以25°倾斜进针，在看到回血时，平行于皮肤进针，慢慢进入血管”。
【超声】穿刺困难者推荐超声实时引导穿刺，能够减少穿刺失败次数。
2.3 新建内瘘穿刺注意点
新建AVF启用[1]：
第一步，需要血管通路组医生和护士对患者的内瘘进行“视、触、听”三诊及血管超声测定，满足上述内瘘成熟标准；
第二步，根据触诊和超声检查情况，为患者绘制AVF穿刺计划图，注明狭窄、禁穿刺区域、静脉保护区域等；也要借助超声技术。
第三步，患者签订《血液透析自体动静脉内瘘开瘘知情同意书》，做好风险告知和内瘘护理健康教育。
血管通路穿刺组护士要求具备3年以上血透专科临床护理经验，具备内瘘使用的系统评估、风险预见及分析能力，能够合理使用压脉带，掌握内瘘物理检查方法、监测手段及穿刺相关并发症应急处理措施。
2.2 新建内瘘的成熟与穿刺点确认，运用超声技术可以更方便的了解内瘘成熟情况与可穿刺段血管的情况！
2.3超声在外周静脉通路（内瘘）的应用教程：
①短轴成像（平面外穿刺）优先，尤其是细小静脉穿刺；
②单人操作法适用于繁忙的透析室，且可以在短轴成像下动态扫描针身和准确定位针头；
③操作要点：
>> 全面超声评估待穿刺血管段后决定穿刺点（如避开神经动脉）；
>> 控制好针与探头的夹角（垂直利于观察针的强反射亮点）。
④穿刺步骤：
超声全面观察待穿刺血管；
消毒皮肤进针点和探头，绑止血带，探头无菌包裹和无菌耦合剂；
若必要局部麻醉；
将探头放置在血管进针点正上方，血管位于超声图像中间，根据距皮深度决定皮肤进针点和进针角度。
⑤对准探头中心针头推进皮肤5mm；
⑥ 调整好进针角度，让探头与针垂直，往针方向移动探头，看到皮肤表面的针身亮点和亮点下方的声影；往针尖方向移动探头，亮点往深移动，亮点/声影消失瞬间即为针尖到达的位置，此时停止探头移动，改为往前进针，又能看到亮点/声影，重复刚才的探头移动定位针尖位置的过程；
⑦若声影轨迹没有对准静脉中心，说明针尖方向偏离探头中心了，则需要调整进针方向；
⑧前面出现凹陷，表明针尖到达静脉前壁；
⑨针尖进入血管腔，看到白点在黑色的管腔内，此时不一定有回血
⑩压低进针角度，往前移动探头直到亮点消失，然后往前进针，亮点重新在管腔内出现。重复这个过程，引导针尖到位，且不发生针尖刺中内管壁。
⑪若有套管，在针头到位后，若有必要可用长轴血管纵切面图像确认整个针的位置，然后放下探头进套管。
>> 长轴进针常用于神经阻滞可视化，但对小血管穿刺引导很有挑战（声束切片厚度太薄）
>> 我们鼓励用短轴引导穿刺为主，长轴为辅，但最终取决于每个人的选择。
2.4便携式超声仪更便于血透室临床使用：
设备尺寸小巧，便于直接放到床上；若病人坐着则需要将设备挂在台车上，且容易从台车上取下；
需要利用声影定位，且需要好的时间分辨率，所以不建议开空间复合成像功能；
一个透析室需要多台超声，因此希望价格便宜；
需要好的视频输出，便于培训教育。
【实操】
[1]张凤艳. 血液透析自体动静脉内瘘早期穿刺护理的研究进展[J]. 山东医学高等专科学校学报,2023,45(02):111-113.
