《中国类风湿关节炎诊疗指南（2024版）》重磅发布，田新平教授带您走近RA的管理

2024年4月18日-20日，“第四届国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心学术年会暨中国研究型医院学会风湿免疫专业委员会学术大会暨中国康复医学风湿免疫康复专业委员会学术年会暨第14届CSTAR/CRDC/CRCA年会”在北京隆重举办。值得关注的是，本次大会重磅发布了《中国类风湿关节炎诊疗指南（2024版）》。与2018版指南相比，2024版指南有哪些不同？本期特邀北京协和医院风湿免疫科田新平教授，与观众共同探讨指南的更新要点，并为我们深入解读指南的重要性和实践意义。

田新平 教授

北京协和医院

中国医学科学院北京协和医院风湿免疫科

主任医师  博士研究生导师

Rheumatology & Immunology Research 执行主编

中国医师协会风湿病专科医师分会常委兼总干事

中华医学会内科学分会委员

海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫学专家委员会副主任委员兼血管炎分会主任委员

中国医师协会风湿病专科医师分会血管炎学组主任委员

国家皮肤与免疫病临床研究中心（NCRC）办公室副主任

亚太生物免疫学会风湿病学分会副主任委员

北京医学会内科学分会委员

世界狼疮肾病研究协作组（LNTN）委员

国际血管炎临床研究联盟（VCRC）委员

担任《中华风湿病学杂志》编委兼英文编辑、《中华临床免疫学与变态反应杂志》编委兼英文编辑

首先，2018版RA诊治指南是首个根据国际指南的制定方法并基于循证医学证据来制定的RA指南。继2018年后，高质量临床研究的出现，对于RA的选择用药有了更多科学性的指导。所以，新版指南的公布有助指导临床实践。

其次，在过去的近5年里，RA治疗新药的出现，大大提升了药物可及性。国家医保政策的调整也让优质的先进药物被更多患者可及，所以这些药物在指南中的推荐地位也会有所调整。

此外，国际指南很少会纳入中国人群研究，RA患者的疾病表现和对药物的反应因人种可能存在差异。加上国内外的医疗体系和临床关注问题也存在差异。因此相关国际指南不太适用于中国RA患者的管理。中医药的使用是中国临床用药的一大特色，虽然证据不多，也存在一些治疗进展，国际指南尚缺乏这些数据。

基于以上发展和变化，新版指南能够更好体现学科发展和理念更新，有助于提高医生对整个RA患者群体的诊治水平，让更多患者获益。

首先，2024版诊疗指南列出的新药推荐意见和证据等级更新，是遵循循证指南制定原则、依据国际指南的实践标准、纳入国际上更新的研究证据的体现，从临床诊断、治疗原则、药物调整以及患者管理等各个方面都给出了明确指导。

其次，新版指南在制定时充分考量了国内RA患者的价值偏好，其中的干预措施也能体现出国家特色，比如中药的使用，并且研究证据主要包含了国内近五年的临床研究。所以，新版指南充分结合了我国自身的特点。

基于这两年国际研究热点，难治性RA这一概念也被提及，旨在希望广大的风湿科医生能够充分重视该临床问题；也希望患者深刻了解难治性RA的疾病本质和治疗现状，从而加强自身的治疗依从性。

自2009年风湿领域提出“达标治疗”，后经长期验证发现，该原则的履行有助延缓疾病发展、减少致残率。因此，新版指南这一原则较2018年版未有变动，RA治疗仍需要做好“早期达标”（即早期诊断和干预）。在整个RA管理过程中，早期达标，尤其需要做到规范治疗。医生在关注患者病情的同时，监测不良反应、合并症的发生，做好及时发现和管理，这样才有助患者改善生活质量，减少致残和死亡。

在治疗目标方面，28处关节疾病活动性评分（DAS28）是临床上常用的评估标准。而Boolean缓解标准使用简单，医生易判断。但基于该标准要求严格，能满足该标准的患者比例极低，不便于医生进行患者管理。因此，国际专家对其进行完善和升级，2023年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟提出了Boolean 2.0缓解标准，医生无需为了实现难以达到的标准而反复调整用药。新版指南也及时跟上国际指南脚步，将新标准纳入其中。

生物制剂和小分子靶向药是近年来的研究热点。Janus激酶抑制剂（JAKi）因起效快、口服方便，因此其临床应用较为广泛。但有多项研究发现使用JAKi会增加心脑血管事件的风险。所以，JAKi在国际指南中的推荐地位不敌生物制剂。

对于使用传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）3个月未有临床改善、6个月未达标的患者，为了规避JAKi在临床应用中的心血管事件风险，新版指南指出需要筛选患者。对于有吸烟史或目前正在吸烟，存在血栓史或伴有心血管事件的风险因素，既往患有恶性肿瘤或伴有恶性肿瘤家族史等患者，医生需要优先选用托珠单抗和TNFi等生物制剂。

新版指南中，RA患者的初始治疗，甲氨蝶呤（MTX）依然是首选，但对于MTX不能用或不愿用的患者，可以选择其它csDMARDs。但若是第二种药物治疗仍未达标时，我们可以调整用药，比如使用雷公藤多苷等中药。国际上RA强化治疗是托珠单抗等生物制剂常规联用csDMARDs（尤其是MTX），但目前已证实托珠单抗单药使用也能获得好的疗效，所以这一进展也被纳入新版指南。

RA患者除了有关节病变还会伴发一些关节外异常或合并症，这会大大影响患者预后。比如，患者病程较长，其血清抗体阳性，并存在一些关节外表现（肺间质病变，血管炎，周围神经病变等），这类患者较单纯关节病变患者的病情会更加复杂，死亡率也会更高。因此，在临床实践中我们需要重点关注这类患者，并根据其临床特征来调整用药方案。

再者，RA患者较一般人群的心脑血管疾病、恶性肿瘤等并发症风险会明显增加。对此，我们需要及时关注此类合并症。若出现异常情况，需及时干预才能提高患者的整体预后。

另外，随着治疗手段的发展，越来越多的RA患者过渡到老龄阶段。除了原发病的困扰，老龄化带来的免疫功能衰退、治疗反应的差异及合并症风险，都提示我们在老年RA患者用药选择和并发症处理上应格外谨慎！

关于药物减停，目前国际上还未有高质量的临床研究数据参考。但有专家共识表示，若RA患者持续缓解≥6个月，可以考虑减停药物。一般大多数患者需使用数种药物才能实现持续缓解，而长期用药会导致相关不良反应的发生，因此一旦患者实现长期持续缓解，医生可以调整药物用量。目前国际上公认的是首先减停糖皮质激素。而关于生物制剂或csDMARDs的减停，医生可根据患者偏好和病情来选择。

但需注意一点，RA患者（尤其是病程较长）很难在不用药的前提下维持持续缓解，绝大多数患者需要终身服药。对此，我们建议患者在条件允许的情况下保留一种DMARDs来维持病情稳定；并在减药过程中，还需密切监测病情变化，做好病情评估和处理，从而保证患者维持持续缓解。