刘毅教授：AS的规范化管理，正确诊断、尽早强化治疗是关键

强直性脊柱炎（AS，也称放射学阳性中轴型脊柱关节炎，r-axSpA）是一种主要侵犯骶髂关节、脊柱和外周关节的慢性炎症性疾病，严重者可发生脊柱畸形和强直¹。遗传、机体应激、感染、社会和生活方式因素等会影响AS的发生²。我国AS的患病率为0.29%，按照总体人数来看，预计有近400万的AS患者³。随着AS对人群健康造成的威胁日益凸显，其诊治问题也受到了社会各界的广泛关注。为了提升公众的健康意识和疾病认知，世界强直性脊柱炎国际联盟将每年5月份的首个周六设定为“世界强直性脊柱炎日”。

CCMTV风湿免疫频道特邀四川大学华西医院风湿免疫科主任刘毅教授做客“超级访问”栏目，针对AS的诊断演变、AS患者的个体化评估和规范化治疗为大家带来精彩解答。

AS的临床病程和疾病严重程度有很强的异质性，部分患者病情反复发作、持续进展，而另一部分可能长期处于相对稳定状态。仅局部受累的轻度AS患者可能几乎不影响机体功能和工作能力。然而，亦有患者可发展成严重的活动受限，甚至危及生命，影响其生存率。鉴于强直性脊柱炎的疾病活动度具有波动性和个体差异性，实施个体化评估策略对于优化患者的临床管理至关重要。

刘毅教授表示“做好患者的个体化评估，最重要的是做到正确诊断。” 欧洲抗风湿病联盟（EULAR）有关AS管理时有一项治疗评价要点：若患者使用药物治疗3—6个月病情仍未得到缓解，首先需要评价该名患者的诊断是否准确，而不是评价选用的治疗药物是否正确。尤其是对于脊柱关节炎这类异质性极强的患者，其诊断存在较大难度，若患者治疗后应答不佳，我们应该回溯其诊断的准确性。

在正确诊断患者的前提下，我们需要进一步评估患者病情所处阶段。对于早期患者，无需过分担忧，基于目前多种治疗手段，早期患者的生活较一般健康人无明显区别，尤其是年轻患者一般预后相对较好。在保证所有治疗方案均可及的前提下，我们只要做好正确诊断，几乎所有患者的病情都能得到良好地控制，缓解率有望实现100%。对于未能成功治疗的患者，究其原因，一半源自疾病诊断存在问题。所以，我们需要进行个性化诊断，随后去评估患者属于哪一种亚型。

AS的评估需要综合多方面因素，除了疼痛等临床症状的诊断，可能还需要患者的影像学资料，某些患者可能长期没有感觉疼痛的症状。因此，患者评估一定要个体化，除了评估患者症状（腰痛、僵痛等），还需要通过影像学技术评估疾病进展情况，以避免病情发展导致后期生活质量和工作能力的下降。

在我国，AS的规范化诊断和治疗仍有待普及。对于规范化诊疗，基于目前的治疗方案和手段几乎能够满足所有患者的需求，因此正确诊断疾病是重要前提。其次，关于AS的治疗，应该越早越好。当前各种治疗手段可及性均较强，越早使用疗效相对更好的药（如IL-17拮抗剂等），越有助于疾病的控制。因此，患者诊断一旦明确，就应尽早使用上述药物进行治疗。

若非甾体抗炎药（NSAIDs）作为AS的一线治疗药物，随后疗效不好再考虑使用其他药物，患者可能会受到多种药物副作用的影响。目前的评估手段很难发现什么类型的患者易患AS，疼痛强度与AS病情的严重程度之间并不存在直接的因果联系。这意味着，即便在疾病初期有效控制了疼痛症状，也不能保证患者后期不会遭受如脊柱强直等严重后果。

早诊早治，最重要的是尽早强化治疗，保证患者症状缓解的同时，还要保证后期不会出现脊柱强直、韧带骨化等不良结局。强化治疗药物能够有效延缓疾病进展，以IL-17A单抗为例，常规方案是150 mg以及4周的加强治疗，但对于评估指标提示病情严重、有明显进展的患者，300 mg的用量的确比150 mg显示出更好的效果。对于病情严重的患者，早期使用300mg的剂量会更加有利于患者的病情控制。刘毅教授认为，对于AS的管理，需要早期诊断，待诊断明确后需强化治疗。

MEASURE 3（一项在10个国家的54个中心进行的随机化、双盲、双模拟、安慰剂对照、平行组设计的试验）研究：

司库奇尤单抗 300mg组较 150mg 组治疗AS患者52、104和156周，实现ASAS 40的应答比例更高（57.7% vs. 47.4%、60.2% vs. 47.8%、56.5% vs. 47.7%）⁴；治疗16周，实现ASAS PR的应答比例翻倍（21.1% vs. 9.5%）⁵；治疗104周，实现ASDAS<1.3的应答比例翻倍⁴。

ASAS 40：根据国际脊柱关节炎协会标准实现40%的改善；PR：部分缓解；ASDAS＜1.3：强直性脊柱炎活动性评分（ASDAS）提示疾病处于非活动期。